Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2004

Peyró R, Ginesta V, Aguilera L, Navia J, Canet J, Sanchez C, et al. Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 237-239
La anestesiología es una disciplina médica que incluye dentro de sus responsabilidades los cuidados del paciente críticamente enfermo1. La medicina de cuidados intensivos (MCI) tiene sus fundamentos en la anestesiología, aunque se extiende a áreas más allá de los cuidados perioperatorios por lo que se considera una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos con diferente formación primaria. La formación en anestesiología proporciona unos conocimientos y experiencia práctica en fisiología, farmacología y medicina perioperatoria que son muy valiosos para la práctica de la MCI2. La formación adicional de los anestesiólogos en MCI mejora también su capacidad de atención al paciente crítico en el ámbito perioperatorio3
Situación en Europa y EEUU
La MCI en Europa es una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos de diferentes disciplinas, denominados intensivistas. Aunque no existe un criterio común de formación y de evaluación de la competencia en MCI, el intensivista europeo es habitualmente un médico con una especialidad primaria afín (Anestesiología, Cirugía, Medicina Interna, Neumología, Cardiología, Pediatría, ...) que se especializa en MCI tras completar la formación en su especialidad primaria. La Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) ha apostado por el acceso multidisciplinar a la MCI, al igual que en EEUU, creando en 1999 un Comité Conjunto Multidisciplinar de MCI (MJCICM)4 que promueve el acceso a la MCI desde especialidades afines que pueden tener interés en el manejo del paciente crítico. La UEMS, con la ayuda de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM), está promoviendo un proceso de convergencia que disminuya las diferencias actuales en formación y práctica de la MCI en Europa. Para ello se han publicado recientemente en la revista de la ESICM las guías elaboradas por la MJCICM para armonizar la MCI en Europa5. En ellas se afirma que el acceso multidisciplinar a la MCI "es un acuerdo de la UEMS y de la Comisión Europea" (la Comisión Europea es el órgano ejecutivo de la Unión Europea). La propia ESICM siempre ha apoyado en la UEMS el acceso multidisciplinar a la MCI
Las guías establecen que "la competencia para ejercer la medicina de cuidados intensivos puede ser adquirida por médicos que ya tienen su certificación en una especialidad primaria apropiada como anestesiología, medicina interna, pediatría, neumología, cirugía, etc
Para ello se debe completar un programa de conocimientos y habilidades en medicina de cuidados intensivos durante un periodo de dos años según un plan de estudios común" recogido en las propias guías. También se especifica que ese periodo de formación de 2 años puede ser cumplido parcialmente (de 6 a 12 meses) durante la formación en la especialidad primaria, siempre que ésta incluya un periodo de dedicación completa a la MCI. Sin embargo, las guías de la MJCICM no establecen un tiempo necesario para una potencial formación primaria en MCI. El European Board of Anaesthesia de la UEMS ha establecido los parámetros de formación de los anestesiólogos en Europa recomendando un periodo de 5 años de residencia que incluya 6 meses de MCI6. Para conocer mejor la situación europea y mejorar la armonización de la MCI en Europa se ha puesto en marcha el proyecto COBATRICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe)7 que pretende definir las competencias mínimas (conocimientos, habilidades y actitudes) que un médico debe reunir para poder ser denominado intensivista en cualquier país de la Unión Europea y facilitar el movimiento libre de profesionales
La situación en EEUU difiere de la europea en cuanto existen unidades de cuidados intensivos sin presencia de médicos con formación en MCI (intensivistas)
Por ello los estudios que demuestran una disminución de la mortalidad en unidades atendidas por intensivistas8 muestran la realidad norteamericana y son prueba de la eficacia de un modelo de acceso multidisciplinar a la MCI, ya que los intensivistas americanos son en un 60% neumólogos-internistas, y el 40% restante se reparte entre anestesistas, cirujanos y pediatras con dedicación parcial o completa a la MCI, cuya formación consiste habitualmente en 1 año de supra-especialización ("fellowship") tras terminar su especialidad primaria. La necesidad de intensivistas en las unidades de cuidados intensivos americanas está siendo promovida por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)9 y el grupo Leapfrog10
Situación en España
España presenta una situación atípica, diferente del resto de Europa, donde conviven intensivistas con una especialidad primaria denominada "Medicina Intensiva", no reconocida en Europa, e intensivistas no primarios, principalmente intensivistas-anestesiólogos que trabajan en numerosas unidades de reanimación atendiendo pacientes críticos en casi todo el territorio nacional. Desde el punto de vista legal dos especialidades médicas tienen plenas competencias para la atención de pacientes en estado crítico ("Anestesiología y Reanimación" y "Medicina Intensiva") y al menos otras dos competencias parciales (Cardiología y Pediatría). Esta pluralidad legal produce disfunciones de todos conocidas. La especialidad de Anestesiología es responsable en la actualidad de la atención de aproximadamente un 30% del total de pacientes críticos en España, aunque no es fácil tener estadísticas fiables sin un acuerdo previo en las definiciones (la MCI ha sido definida por la MJCICM como el manejo de pacientes con fallo orgánico simple o múltiple que pone en peligro la vida, incluyendo la estabilización tras intervenciones quirúrgicas mayores, que supone un manejo continuo, de 24 horas diarias, incluyendo la monitorización, diagnóstico, soporte de funciones vitales y tratamiento de la enfermedad subyacente) 11
El sistema formativo en MCI dentro de la especialidad de Anestesiología y Reanimación en España no es óptimo por los insuficientes cuatro años actuales de residencia y por una formación variable en función del centro docente, dándose la paradoja de existir centros acreditados para la formación de residentes que carecen de unidades de MCI y cuyos residentes no hacen rotaciones externas por ellas. La Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y muy especialmente su sección de Cuidados Críticos (SCC) está promoviendo la normalización de la situación española en la MCI12. La SCC se adhiere plenamente a las recomendaciones europeas referentes tanto a la formación en Anestesiología y Reanimación6 como en MCI5, aceptando la necesidad de ampliar la residencia a 5 años (con un mínimo de 6 meses dedicados a la MCI) y el carácter multidisciplinar del acceso a la formación en MCI. El Profesor Van Aken (presidente de la MJCICM de la UEMS) se ha interesado personalmente por la situación española, solicitando a sus autoridades sanitarias y educativas la ampliación a 5 años de la formación de los anestesiólogos españoles
Existen esperanzas fundadas de que el desarrollo reglamentario de la nueva ley de ordenación de las profesiones sanitarias13 solucione a través de las troncalidades y áreas de capacitación específica el acceso multidisciplinar a la MCI. Mientras tanto están en nuestra mano varias medidas para la mejora de la MCI en España: 1. Conviene hacer un esfuerzo de precisión terminológica, ya que el nombre refleja la naturaleza de las cosas, y denominar intensivista-anestesiólogo al especialista en Anestesiología y Reanimación que trabaja habitualmente en MCI, e intensivista-primario al especialista en "Medicina Intensiva". El término intensivista compete a ambos y es la terminología usada en Europa y EEUU. Igualmente convendría denominar progresivamente las unidades donde se practica la MCI de forma unificada, hablando de unidad de cuidados intensivos, sin más, o con el calificativo de médica, quirúrgica, coronaria, pediátrica, ... si es necesario distinguirlas por coexistir en un mismo hospital
2. Hay que valorar más la importancia de la MCI para la especialidad de Anestesiología y Reanimación, como lo han empezado a hacer nuestros colegas americanos2,3
La Sociedad Americana de Anestesiología está haciendo un esfuerzo para mejorar la formación en MCI dentro de la especialidad de Anestesia aumentando el tiempo de rotación para enfatizar el papel del anestesiólogo como médico perioperatorio14. En España, esta mayor valoración debe suponer un esfuerzo en la formación de nuestros residentes, exigiendo un mínimo de 6 meses de rotación en MCI como recomienda el Board Europeo6. También los anestesiólogos necesitamos un esfuerzo de formación continuada en MCI, que ya está presente y se experimenta como ineludible entre los intensivistas-anestesiólogos, a través del estudio personal, sesiones departamentales, asistencia a cursos y congresos, etc
3. En aquellos hospitales donde no existen unidades de cuidados intensivos quirúrgicos a cargo de intensivistas- anestesiólogos es necesario que los anestesiólogos practiquen la MCI en el ámbito pre e intraoperatorio
La mejora en esos ámbitos es el requisito para convertir las salas de despertar en unidades con atención continuada durante 24 horas donde se practica una MCI de calidad por especialistas ilusionados en la atención del paciente crítico
4. Hay que estar también presente en los foros internacionales, a través de la presentación de nuestra investigación y de la asistencia a las reuniones científicas, para que la existencia de los intensivistas- anestesiólogos españoles no pase desapercibida
El modelo español de MCI no es tan distinto del resto de Europa, salvo por la presencia de una especialidad primaria que pretende tener la exclusiva de la MCI
La especialidad de Anestesiología y Reanimación está en una encrucijada de su evolución histórica donde es necesario potenciar su papel en la MCI para lograr convertirnos en los médicos perioperatorios. La formación más intensa de nuestros residentes en MCI es vital para poder avanzar a buen paso en esa dirección

BIBLIOGRAFÍA
1. Libro blanco de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Capítulo 7, página 85 y ss. Madrid, 1993
2. Critical Care and Trauma Medical Services. (Standards, Guidelines and Statements of the American Society of Anesthesiology October 17, 2001). http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/33.html (conectado 23/03/04)
3. Hanson CW 3rd, Durbin CG Jr, Maccioli GA, Deutschman CS, Sladen RN, Pronovost PJ, et al. The anesthesiologist in critical care medicine: past, present, and future. Anesthesiology 2001; 95: 781-8
4. MJCICM. http://www.uems.be/mjcicm.htm (conectado 23/03/04)
5. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM Statement: Intensive Care Medicine in Europe - structure, organisation and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511
6. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 563-571
7. CoBaTrICE Project. http://www.pickereurope.org/research/Cobatrice_ flyer_Oct_03.pdf (conectado 23/03/04)
8. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-62
9. Brown D, Ravenscraft S, Weinert C. ICSI Technology Assessment Report. Board Certified Intensivists. Abril 2003. http://www.icsi.org/display_ file.asp?FileId=858&title=Board Certified Intensivists (conectado 23/03/04)
10. LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. http://www.leapfroggroup org/FactSheets/ICU_FactSheet.pdf (conectado 23/03/04)
11. Definición de MCI por la UEMS. http://www.uems.be/mjcicm-d.htm (conectado 23/03/04)
12. Sección de Cuidados Críticos. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). Consideraciones generales para la reforma del sistema de formación de anestesiología y cuidados críticos en España Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 69-70
13. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. http://www.msc.es/profesional/profesiones/lops/pdf/BOELOPS pdf (conectado 23/03/04)
14. Sladen R. Enhancing the Footprint of the Intensivist in Anesthesiologist Training. ASA Newsletter 2004; 68: 2. http://www.asahq.org/Newsletters/ 2004/02-04/sladen02_04.html (conectado 23/03/04)