El artículo "Monedero P. Presence of anaesthetists in intensive care medicine in Spain. Intensive Care Med. 2009 Aug 18. [Epub ahead of print] PMID: 19688200" está disponible en http://www.springerlink.com/content/a764387162473518/
Ha sido contestado por el Dr. Julian Bion en "Bion J. Reply to Monedero. Intensive Care Med. 2009 Aug 18. [Epub ahead of print] PMID: 19688199" disponible en http://www.springerlink.com/content/t6172p40615j2866/
miércoles, 19 de agosto de 2009
sábado, 8 de agosto de 2009
Acceso multidisciplinar a la Medicina de Cuidados Intensivos
Peyró R, Ginesta V, Aguilera L, Navia J, Canet J, Sanchez C, et al. Acceso multidisciplinar a la Medicina de Cuidados Intensivos. Rev Clin Esp 2006; 206: 468.
Disponible en http://tiny.cc/XW76W
Disponible en http://tiny.cc/XW76W
Formación en Medicina de Cuidados Intensivos
Peyró R, Aguilera L, Barturen F, Canet J, Ginesta V, Monedero P, et al. Formación en Medicina de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 2005; 29: 244-247.
Disponible en http://tiny.cc/Y887J
Disponible en http://tiny.cc/Y887J
REMI: comentario diciembre 2002
Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Comentario al artículo especial nº 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002
Autor: Pablo Monedero
Sr. Director:
El artículo del Dr. Palencia (1) refleja claramente la situación de la Medicina Intensiva española, aunque no sea cierto que “no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea” porque disponen de representantes en la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM). Su queja de “privación de derechos” y su exigencia “como un derecho irrenunciable que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” es una contradicción, que refleja cómo los intensivistas “primarios” españoles pretenden ignorar la realidad. La realidad consiste en que la medicina intensiva es una especialidad multidisciplinar y que tanto la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) como la Comisión de Gobierno Europeo están de acuerdo en este concepto, como se afirma en la declaración de la ESICM publicada en septiembre (2). Pretender mantener en España una especialidad primaria de Medicina Intensiva es ir en contra de la construcción europea e impedir el libre movimiento de profesionales médicos, lo que no va a ser permitido por la organización médica ni por los órganos de gobierno europeos. La postura del Dr. Cabré en su comentario (3), que quiero suponer que no coincide con la posición oficial de la SEMICYUC a pesar de ser su vicepresidente, es el modo equivocado de afrontar el problema que tienen planteado los intensivistas “primarios” españoles. La medicina intensiva como especialidad primaria está en vías de extinción y no se arregla nada con afirmaciones ofensivas para nuestros colegas europeos (afirmar que los profesores De Lange, Van Aken y Burchardi no son intensivistas es vergonzoso) o arrogándose la exclusividad en la ciencia y experiencia del manejo de los pacientes críticos, despreciando el trabajo de otros profesionales que llevamos años cuidando adecuadamente a nuestros pacientes críticos. En Europa nosotros y nuestros colegas nos denominamos “anestesiólogos intensivistas” y el número de intensivistas anestesiólogos europeos es muy superior al de “intensivistas primarios” españoles. Es necesario un esfuerzo por parte de los actuales dirigentes de la SEMICYUC para no perpetuar el problema, engañando a los médicos que quieren formarse en medicina intensiva y que se les cierren las puertas en Europa por ofrecerles una especialidad primaria vía MIR, que no estará reconocida y que dejará de existir en breve. Los miembros de la SEMICYUC deben darse cuenta de que su trabajo no está amenazado, sino que para “que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” necesitan buscar una solución que armonice nuestra organización y práctica en España a la existente y requerida en Europa. Esa solución pasa necesariamente por establecer conversaciones con otras especialidades médicas e iniciar las vías de acceso a la medicina intensiva a través de especialidades primarias, como Anestesiología, Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, ... para no perpetuar el problema español. ¿Tendrá la SEMICYUC la visión de futuro necesaria o habrá que imponérsela desde el exterior por presión política?
1. Eduardo Palencia Herrejón. La especialidad de Medicina Intensiva en Europa. REMI 2002; 2 (12): A1.
2. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM statement: Intensive care medicine in Europe – structure, organisation and training guidelines of the MJCICM of the UEMS. Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511.
3. Lluis Cabré. Comentario al artículo especial nº 1, Vol 2, nº 12, diciembre 2002. REMI
Autor: Pablo Monedero
Sr. Director:
El artículo del Dr. Palencia (1) refleja claramente la situación de la Medicina Intensiva española, aunque no sea cierto que “no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea” porque disponen de representantes en la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM). Su queja de “privación de derechos” y su exigencia “como un derecho irrenunciable que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” es una contradicción, que refleja cómo los intensivistas “primarios” españoles pretenden ignorar la realidad. La realidad consiste en que la medicina intensiva es una especialidad multidisciplinar y que tanto la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) como la Comisión de Gobierno Europeo están de acuerdo en este concepto, como se afirma en la declaración de la ESICM publicada en septiembre (2). Pretender mantener en España una especialidad primaria de Medicina Intensiva es ir en contra de la construcción europea e impedir el libre movimiento de profesionales médicos, lo que no va a ser permitido por la organización médica ni por los órganos de gobierno europeos. La postura del Dr. Cabré en su comentario (3), que quiero suponer que no coincide con la posición oficial de la SEMICYUC a pesar de ser su vicepresidente, es el modo equivocado de afrontar el problema que tienen planteado los intensivistas “primarios” españoles. La medicina intensiva como especialidad primaria está en vías de extinción y no se arregla nada con afirmaciones ofensivas para nuestros colegas europeos (afirmar que los profesores De Lange, Van Aken y Burchardi no son intensivistas es vergonzoso) o arrogándose la exclusividad en la ciencia y experiencia del manejo de los pacientes críticos, despreciando el trabajo de otros profesionales que llevamos años cuidando adecuadamente a nuestros pacientes críticos. En Europa nosotros y nuestros colegas nos denominamos “anestesiólogos intensivistas” y el número de intensivistas anestesiólogos europeos es muy superior al de “intensivistas primarios” españoles. Es necesario un esfuerzo por parte de los actuales dirigentes de la SEMICYUC para no perpetuar el problema, engañando a los médicos que quieren formarse en medicina intensiva y que se les cierren las puertas en Europa por ofrecerles una especialidad primaria vía MIR, que no estará reconocida y que dejará de existir en breve. Los miembros de la SEMICYUC deben darse cuenta de que su trabajo no está amenazado, sino que para “que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” necesitan buscar una solución que armonice nuestra organización y práctica en España a la existente y requerida en Europa. Esa solución pasa necesariamente por establecer conversaciones con otras especialidades médicas e iniciar las vías de acceso a la medicina intensiva a través de especialidades primarias, como Anestesiología, Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, ... para no perpetuar el problema español. ¿Tendrá la SEMICYUC la visión de futuro necesaria o habrá que imponérsela desde el exterior por presión política?
1. Eduardo Palencia Herrejón. La especialidad de Medicina Intensiva en Europa. REMI 2002; 2 (12): A1.
2. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM statement: Intensive care medicine in Europe – structure, organisation and training guidelines of the MJCICM of the UEMS. Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511.
3. Lluis Cabré. Comentario al artículo especial nº 1, Vol 2, nº 12, diciembre 2002. REMI
Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2004
Peyró R, Ginesta V, Aguilera L, Navia J, Canet J, Sanchez C, et al. Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 237-239
La anestesiología es una disciplina médica que incluye dentro de sus responsabilidades los cuidados del paciente críticamente enfermo1. La medicina de cuidados intensivos (MCI) tiene sus fundamentos en la anestesiología, aunque se extiende a áreas más allá de los cuidados perioperatorios por lo que se considera una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos con diferente formación primaria. La formación en anestesiología proporciona unos conocimientos y experiencia práctica en fisiología, farmacología y medicina perioperatoria que son muy valiosos para la práctica de la MCI2. La formación adicional de los anestesiólogos en MCI mejora también su capacidad de atención al paciente crítico en el ámbito perioperatorio3
Situación en Europa y EEUU
La MCI en Europa es una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos de diferentes disciplinas, denominados intensivistas. Aunque no existe un criterio común de formación y de evaluación de la competencia en MCI, el intensivista europeo es habitualmente un médico con una especialidad primaria afín (Anestesiología, Cirugía, Medicina Interna, Neumología, Cardiología, Pediatría, ...) que se especializa en MCI tras completar la formación en su especialidad primaria. La Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) ha apostado por el acceso multidisciplinar a la MCI, al igual que en EEUU, creando en 1999 un Comité Conjunto Multidisciplinar de MCI (MJCICM)4 que promueve el acceso a la MCI desde especialidades afines que pueden tener interés en el manejo del paciente crítico. La UEMS, con la ayuda de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM), está promoviendo un proceso de convergencia que disminuya las diferencias actuales en formación y práctica de la MCI en Europa. Para ello se han publicado recientemente en la revista de la ESICM las guías elaboradas por la MJCICM para armonizar la MCI en Europa5. En ellas se afirma que el acceso multidisciplinar a la MCI "es un acuerdo de la UEMS y de la Comisión Europea" (la Comisión Europea es el órgano ejecutivo de la Unión Europea). La propia ESICM siempre ha apoyado en la UEMS el acceso multidisciplinar a la MCI
Las guías establecen que "la competencia para ejercer la medicina de cuidados intensivos puede ser adquirida por médicos que ya tienen su certificación en una especialidad primaria apropiada como anestesiología, medicina interna, pediatría, neumología, cirugía, etc
Para ello se debe completar un programa de conocimientos y habilidades en medicina de cuidados intensivos durante un periodo de dos años según un plan de estudios común" recogido en las propias guías. También se especifica que ese periodo de formación de 2 años puede ser cumplido parcialmente (de 6 a 12 meses) durante la formación en la especialidad primaria, siempre que ésta incluya un periodo de dedicación completa a la MCI. Sin embargo, las guías de la MJCICM no establecen un tiempo necesario para una potencial formación primaria en MCI. El European Board of Anaesthesia de la UEMS ha establecido los parámetros de formación de los anestesiólogos en Europa recomendando un periodo de 5 años de residencia que incluya 6 meses de MCI6. Para conocer mejor la situación europea y mejorar la armonización de la MCI en Europa se ha puesto en marcha el proyecto COBATRICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe)7 que pretende definir las competencias mínimas (conocimientos, habilidades y actitudes) que un médico debe reunir para poder ser denominado intensivista en cualquier país de la Unión Europea y facilitar el movimiento libre de profesionales
La situación en EEUU difiere de la europea en cuanto existen unidades de cuidados intensivos sin presencia de médicos con formación en MCI (intensivistas)
Por ello los estudios que demuestran una disminución de la mortalidad en unidades atendidas por intensivistas8 muestran la realidad norteamericana y son prueba de la eficacia de un modelo de acceso multidisciplinar a la MCI, ya que los intensivistas americanos son en un 60% neumólogos-internistas, y el 40% restante se reparte entre anestesistas, cirujanos y pediatras con dedicación parcial o completa a la MCI, cuya formación consiste habitualmente en 1 año de supra-especialización ("fellowship") tras terminar su especialidad primaria. La necesidad de intensivistas en las unidades de cuidados intensivos americanas está siendo promovida por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)9 y el grupo Leapfrog10
Situación en España
España presenta una situación atípica, diferente del resto de Europa, donde conviven intensivistas con una especialidad primaria denominada "Medicina Intensiva", no reconocida en Europa, e intensivistas no primarios, principalmente intensivistas-anestesiólogos que trabajan en numerosas unidades de reanimación atendiendo pacientes críticos en casi todo el territorio nacional. Desde el punto de vista legal dos especialidades médicas tienen plenas competencias para la atención de pacientes en estado crítico ("Anestesiología y Reanimación" y "Medicina Intensiva") y al menos otras dos competencias parciales (Cardiología y Pediatría). Esta pluralidad legal produce disfunciones de todos conocidas. La especialidad de Anestesiología es responsable en la actualidad de la atención de aproximadamente un 30% del total de pacientes críticos en España, aunque no es fácil tener estadísticas fiables sin un acuerdo previo en las definiciones (la MCI ha sido definida por la MJCICM como el manejo de pacientes con fallo orgánico simple o múltiple que pone en peligro la vida, incluyendo la estabilización tras intervenciones quirúrgicas mayores, que supone un manejo continuo, de 24 horas diarias, incluyendo la monitorización, diagnóstico, soporte de funciones vitales y tratamiento de la enfermedad subyacente) 11
El sistema formativo en MCI dentro de la especialidad de Anestesiología y Reanimación en España no es óptimo por los insuficientes cuatro años actuales de residencia y por una formación variable en función del centro docente, dándose la paradoja de existir centros acreditados para la formación de residentes que carecen de unidades de MCI y cuyos residentes no hacen rotaciones externas por ellas. La Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y muy especialmente su sección de Cuidados Críticos (SCC) está promoviendo la normalización de la situación española en la MCI12. La SCC se adhiere plenamente a las recomendaciones europeas referentes tanto a la formación en Anestesiología y Reanimación6 como en MCI5, aceptando la necesidad de ampliar la residencia a 5 años (con un mínimo de 6 meses dedicados a la MCI) y el carácter multidisciplinar del acceso a la formación en MCI. El Profesor Van Aken (presidente de la MJCICM de la UEMS) se ha interesado personalmente por la situación española, solicitando a sus autoridades sanitarias y educativas la ampliación a 5 años de la formación de los anestesiólogos españoles
Existen esperanzas fundadas de que el desarrollo reglamentario de la nueva ley de ordenación de las profesiones sanitarias13 solucione a través de las troncalidades y áreas de capacitación específica el acceso multidisciplinar a la MCI. Mientras tanto están en nuestra mano varias medidas para la mejora de la MCI en España: 1. Conviene hacer un esfuerzo de precisión terminológica, ya que el nombre refleja la naturaleza de las cosas, y denominar intensivista-anestesiólogo al especialista en Anestesiología y Reanimación que trabaja habitualmente en MCI, e intensivista-primario al especialista en "Medicina Intensiva". El término intensivista compete a ambos y es la terminología usada en Europa y EEUU. Igualmente convendría denominar progresivamente las unidades donde se practica la MCI de forma unificada, hablando de unidad de cuidados intensivos, sin más, o con el calificativo de médica, quirúrgica, coronaria, pediátrica, ... si es necesario distinguirlas por coexistir en un mismo hospital
2. Hay que valorar más la importancia de la MCI para la especialidad de Anestesiología y Reanimación, como lo han empezado a hacer nuestros colegas americanos2,3
La Sociedad Americana de Anestesiología está haciendo un esfuerzo para mejorar la formación en MCI dentro de la especialidad de Anestesia aumentando el tiempo de rotación para enfatizar el papel del anestesiólogo como médico perioperatorio14. En España, esta mayor valoración debe suponer un esfuerzo en la formación de nuestros residentes, exigiendo un mínimo de 6 meses de rotación en MCI como recomienda el Board Europeo6. También los anestesiólogos necesitamos un esfuerzo de formación continuada en MCI, que ya está presente y se experimenta como ineludible entre los intensivistas-anestesiólogos, a través del estudio personal, sesiones departamentales, asistencia a cursos y congresos, etc
3. En aquellos hospitales donde no existen unidades de cuidados intensivos quirúrgicos a cargo de intensivistas- anestesiólogos es necesario que los anestesiólogos practiquen la MCI en el ámbito pre e intraoperatorio
La mejora en esos ámbitos es el requisito para convertir las salas de despertar en unidades con atención continuada durante 24 horas donde se practica una MCI de calidad por especialistas ilusionados en la atención del paciente crítico
4. Hay que estar también presente en los foros internacionales, a través de la presentación de nuestra investigación y de la asistencia a las reuniones científicas, para que la existencia de los intensivistas- anestesiólogos españoles no pase desapercibida
El modelo español de MCI no es tan distinto del resto de Europa, salvo por la presencia de una especialidad primaria que pretende tener la exclusiva de la MCI
La especialidad de Anestesiología y Reanimación está en una encrucijada de su evolución histórica donde es necesario potenciar su papel en la MCI para lograr convertirnos en los médicos perioperatorios. La formación más intensa de nuestros residentes en MCI es vital para poder avanzar a buen paso en esa dirección
BIBLIOGRAFÍA
1. Libro blanco de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Capítulo 7, página 85 y ss. Madrid, 1993
2. Critical Care and Trauma Medical Services. (Standards, Guidelines and Statements of the American Society of Anesthesiology October 17, 2001). http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/33.html (conectado 23/03/04)
3. Hanson CW 3rd, Durbin CG Jr, Maccioli GA, Deutschman CS, Sladen RN, Pronovost PJ, et al. The anesthesiologist in critical care medicine: past, present, and future. Anesthesiology 2001; 95: 781-8
4. MJCICM. http://www.uems.be/mjcicm.htm (conectado 23/03/04)
5. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM Statement: Intensive Care Medicine in Europe - structure, organisation and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511
6. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 563-571
7. CoBaTrICE Project. http://www.pickereurope.org/research/Cobatrice_ flyer_Oct_03.pdf (conectado 23/03/04)
8. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-62
9. Brown D, Ravenscraft S, Weinert C. ICSI Technology Assessment Report. Board Certified Intensivists. Abril 2003. http://www.icsi.org/display_ file.asp?FileId=858&title=Board Certified Intensivists (conectado 23/03/04)
10. LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. http://www.leapfroggroup org/FactSheets/ICU_FactSheet.pdf (conectado 23/03/04)
11. Definición de MCI por la UEMS. http://www.uems.be/mjcicm-d.htm (conectado 23/03/04)
12. Sección de Cuidados Críticos. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). Consideraciones generales para la reforma del sistema de formación de anestesiología y cuidados críticos en España Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 69-70
13. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. http://www.msc.es/profesional/profesiones/lops/pdf/BOELOPS pdf (conectado 23/03/04)
14. Sladen R. Enhancing the Footprint of the Intensivist in Anesthesiologist Training. ASA Newsletter 2004; 68: 2. http://www.asahq.org/Newsletters/ 2004/02-04/sladen02_04.html (conectado 23/03/04)
La anestesiología es una disciplina médica que incluye dentro de sus responsabilidades los cuidados del paciente críticamente enfermo1. La medicina de cuidados intensivos (MCI) tiene sus fundamentos en la anestesiología, aunque se extiende a áreas más allá de los cuidados perioperatorios por lo que se considera una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos con diferente formación primaria. La formación en anestesiología proporciona unos conocimientos y experiencia práctica en fisiología, farmacología y medicina perioperatoria que son muy valiosos para la práctica de la MCI2. La formación adicional de los anestesiólogos en MCI mejora también su capacidad de atención al paciente crítico en el ámbito perioperatorio3
Situación en Europa y EEUU
La MCI en Europa es una especialidad multidisciplinar que es practicada por médicos de diferentes disciplinas, denominados intensivistas. Aunque no existe un criterio común de formación y de evaluación de la competencia en MCI, el intensivista europeo es habitualmente un médico con una especialidad primaria afín (Anestesiología, Cirugía, Medicina Interna, Neumología, Cardiología, Pediatría, ...) que se especializa en MCI tras completar la formación en su especialidad primaria. La Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) ha apostado por el acceso multidisciplinar a la MCI, al igual que en EEUU, creando en 1999 un Comité Conjunto Multidisciplinar de MCI (MJCICM)4 que promueve el acceso a la MCI desde especialidades afines que pueden tener interés en el manejo del paciente crítico. La UEMS, con la ayuda de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM), está promoviendo un proceso de convergencia que disminuya las diferencias actuales en formación y práctica de la MCI en Europa. Para ello se han publicado recientemente en la revista de la ESICM las guías elaboradas por la MJCICM para armonizar la MCI en Europa5. En ellas se afirma que el acceso multidisciplinar a la MCI "es un acuerdo de la UEMS y de la Comisión Europea" (la Comisión Europea es el órgano ejecutivo de la Unión Europea). La propia ESICM siempre ha apoyado en la UEMS el acceso multidisciplinar a la MCI
Las guías establecen que "la competencia para ejercer la medicina de cuidados intensivos puede ser adquirida por médicos que ya tienen su certificación en una especialidad primaria apropiada como anestesiología, medicina interna, pediatría, neumología, cirugía, etc
Para ello se debe completar un programa de conocimientos y habilidades en medicina de cuidados intensivos durante un periodo de dos años según un plan de estudios común" recogido en las propias guías. También se especifica que ese periodo de formación de 2 años puede ser cumplido parcialmente (de 6 a 12 meses) durante la formación en la especialidad primaria, siempre que ésta incluya un periodo de dedicación completa a la MCI. Sin embargo, las guías de la MJCICM no establecen un tiempo necesario para una potencial formación primaria en MCI. El European Board of Anaesthesia de la UEMS ha establecido los parámetros de formación de los anestesiólogos en Europa recomendando un periodo de 5 años de residencia que incluya 6 meses de MCI6. Para conocer mejor la situación europea y mejorar la armonización de la MCI en Europa se ha puesto en marcha el proyecto COBATRICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe)7 que pretende definir las competencias mínimas (conocimientos, habilidades y actitudes) que un médico debe reunir para poder ser denominado intensivista en cualquier país de la Unión Europea y facilitar el movimiento libre de profesionales
La situación en EEUU difiere de la europea en cuanto existen unidades de cuidados intensivos sin presencia de médicos con formación en MCI (intensivistas)
Por ello los estudios que demuestran una disminución de la mortalidad en unidades atendidas por intensivistas8 muestran la realidad norteamericana y son prueba de la eficacia de un modelo de acceso multidisciplinar a la MCI, ya que los intensivistas americanos son en un 60% neumólogos-internistas, y el 40% restante se reparte entre anestesistas, cirujanos y pediatras con dedicación parcial o completa a la MCI, cuya formación consiste habitualmente en 1 año de supra-especialización ("fellowship") tras terminar su especialidad primaria. La necesidad de intensivistas en las unidades de cuidados intensivos americanas está siendo promovida por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)9 y el grupo Leapfrog10
Situación en España
España presenta una situación atípica, diferente del resto de Europa, donde conviven intensivistas con una especialidad primaria denominada "Medicina Intensiva", no reconocida en Europa, e intensivistas no primarios, principalmente intensivistas-anestesiólogos que trabajan en numerosas unidades de reanimación atendiendo pacientes críticos en casi todo el territorio nacional. Desde el punto de vista legal dos especialidades médicas tienen plenas competencias para la atención de pacientes en estado crítico ("Anestesiología y Reanimación" y "Medicina Intensiva") y al menos otras dos competencias parciales (Cardiología y Pediatría). Esta pluralidad legal produce disfunciones de todos conocidas. La especialidad de Anestesiología es responsable en la actualidad de la atención de aproximadamente un 30% del total de pacientes críticos en España, aunque no es fácil tener estadísticas fiables sin un acuerdo previo en las definiciones (la MCI ha sido definida por la MJCICM como el manejo de pacientes con fallo orgánico simple o múltiple que pone en peligro la vida, incluyendo la estabilización tras intervenciones quirúrgicas mayores, que supone un manejo continuo, de 24 horas diarias, incluyendo la monitorización, diagnóstico, soporte de funciones vitales y tratamiento de la enfermedad subyacente) 11
El sistema formativo en MCI dentro de la especialidad de Anestesiología y Reanimación en España no es óptimo por los insuficientes cuatro años actuales de residencia y por una formación variable en función del centro docente, dándose la paradoja de existir centros acreditados para la formación de residentes que carecen de unidades de MCI y cuyos residentes no hacen rotaciones externas por ellas. La Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y muy especialmente su sección de Cuidados Críticos (SCC) está promoviendo la normalización de la situación española en la MCI12. La SCC se adhiere plenamente a las recomendaciones europeas referentes tanto a la formación en Anestesiología y Reanimación6 como en MCI5, aceptando la necesidad de ampliar la residencia a 5 años (con un mínimo de 6 meses dedicados a la MCI) y el carácter multidisciplinar del acceso a la formación en MCI. El Profesor Van Aken (presidente de la MJCICM de la UEMS) se ha interesado personalmente por la situación española, solicitando a sus autoridades sanitarias y educativas la ampliación a 5 años de la formación de los anestesiólogos españoles
Existen esperanzas fundadas de que el desarrollo reglamentario de la nueva ley de ordenación de las profesiones sanitarias13 solucione a través de las troncalidades y áreas de capacitación específica el acceso multidisciplinar a la MCI. Mientras tanto están en nuestra mano varias medidas para la mejora de la MCI en España: 1. Conviene hacer un esfuerzo de precisión terminológica, ya que el nombre refleja la naturaleza de las cosas, y denominar intensivista-anestesiólogo al especialista en Anestesiología y Reanimación que trabaja habitualmente en MCI, e intensivista-primario al especialista en "Medicina Intensiva". El término intensivista compete a ambos y es la terminología usada en Europa y EEUU. Igualmente convendría denominar progresivamente las unidades donde se practica la MCI de forma unificada, hablando de unidad de cuidados intensivos, sin más, o con el calificativo de médica, quirúrgica, coronaria, pediátrica, ... si es necesario distinguirlas por coexistir en un mismo hospital
2. Hay que valorar más la importancia de la MCI para la especialidad de Anestesiología y Reanimación, como lo han empezado a hacer nuestros colegas americanos2,3
La Sociedad Americana de Anestesiología está haciendo un esfuerzo para mejorar la formación en MCI dentro de la especialidad de Anestesia aumentando el tiempo de rotación para enfatizar el papel del anestesiólogo como médico perioperatorio14. En España, esta mayor valoración debe suponer un esfuerzo en la formación de nuestros residentes, exigiendo un mínimo de 6 meses de rotación en MCI como recomienda el Board Europeo6. También los anestesiólogos necesitamos un esfuerzo de formación continuada en MCI, que ya está presente y se experimenta como ineludible entre los intensivistas-anestesiólogos, a través del estudio personal, sesiones departamentales, asistencia a cursos y congresos, etc
3. En aquellos hospitales donde no existen unidades de cuidados intensivos quirúrgicos a cargo de intensivistas- anestesiólogos es necesario que los anestesiólogos practiquen la MCI en el ámbito pre e intraoperatorio
La mejora en esos ámbitos es el requisito para convertir las salas de despertar en unidades con atención continuada durante 24 horas donde se practica una MCI de calidad por especialistas ilusionados en la atención del paciente crítico
4. Hay que estar también presente en los foros internacionales, a través de la presentación de nuestra investigación y de la asistencia a las reuniones científicas, para que la existencia de los intensivistas- anestesiólogos españoles no pase desapercibida
El modelo español de MCI no es tan distinto del resto de Europa, salvo por la presencia de una especialidad primaria que pretende tener la exclusiva de la MCI
La especialidad de Anestesiología y Reanimación está en una encrucijada de su evolución histórica donde es necesario potenciar su papel en la MCI para lograr convertirnos en los médicos perioperatorios. La formación más intensa de nuestros residentes en MCI es vital para poder avanzar a buen paso en esa dirección
BIBLIOGRAFÍA
1. Libro blanco de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Capítulo 7, página 85 y ss. Madrid, 1993
2. Critical Care and Trauma Medical Services. (Standards, Guidelines and Statements of the American Society of Anesthesiology October 17, 2001). http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/33.html (conectado 23/03/04)
3. Hanson CW 3rd, Durbin CG Jr, Maccioli GA, Deutschman CS, Sladen RN, Pronovost PJ, et al. The anesthesiologist in critical care medicine: past, present, and future. Anesthesiology 2001; 95: 781-8
4. MJCICM. http://www.uems.be/mjcicm.htm (conectado 23/03/04)
5. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM Statement: Intensive Care Medicine in Europe - structure, organisation and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511
6. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 563-571
7. CoBaTrICE Project. http://www.pickereurope.org/research/Cobatrice_ flyer_Oct_03.pdf (conectado 23/03/04)
8. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-62
9. Brown D, Ravenscraft S, Weinert C. ICSI Technology Assessment Report. Board Certified Intensivists. Abril 2003. http://www.icsi.org/display_ file.asp?FileId=858&title=Board Certified Intensivists (conectado 23/03/04)
10. LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. http://www.leapfroggroup org/FactSheets/ICU_FactSheet.pdf (conectado 23/03/04)
11. Definición de MCI por la UEMS. http://www.uems.be/mjcicm-d.htm (conectado 23/03/04)
12. Sección de Cuidados Críticos. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). Consideraciones generales para la reforma del sistema de formación de anestesiología y cuidados críticos en España Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 69-70
13. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. http://www.msc.es/profesional/profesiones/lops/pdf/BOELOPS pdf (conectado 23/03/04)
14. Sladen R. Enhancing the Footprint of the Intensivist in Anesthesiologist Training. ASA Newsletter 2004; 68: 2. http://www.asahq.org/Newsletters/ 2004/02-04/sladen02_04.html (conectado 23/03/04)
Consideraciones generales para la reforma del sistema de formación de anestesiología y cuidados críticos en España
Sección de Cuidados Críticos. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR). Consideraciones generales para la reforma del sistema de formación de anestesiología y cuidados críticos en España. Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 69-70.
1. Antecedentes
La atención clínica de los cuidados críticos adquirió personalidad propia a partir de la década de los setenta ante la demanda médica y social de atender pacientes graves utilizando técnicas médicas sofisticadas. Este hecho requirió la creación de unidades específicas y aisladas del resto de áreas de hospitalización con el objetivo de tratar y mantener las funciones vitales de pacientes que presentaran procesos agudos que comprometieran su vida. De esta forma, se crearon unidades especializadas en las áreas de neonatología, cardiología, cirugía, neurocirugía y quemados, de las cuales eran responsables médicos que dedicaban la mayor parte de su actividad asistencial al cuidado de los pacientes críticos
La aparición y evolución de esta especialidad médica difirió en España de la mayoría de la de los países europeos y de los EE.UU. Fuera de España, el cuidado de los pacientes críticos estuvo a cargo o se asignó a los servicios de anestesiología, basándose en los conocimientos y quehaceres de la especialidad, que incluye la experiencia y cuidados médicos del paciente en situaciones críticas: manejo de la vía aérea, ventilación mecánica, fluidoterapia, soporte hemodinámico, mantenimiento de la homeostasis ante la agresión, etc. Es por ello que, mayoritariamente, las unidades de cuidados críticos han estado en todo momento bajo la responsabilidad de los departamentos de anestesiología, incluyendo tanto el cuidado de los pacientes como la formación del personal médico especializado para ejercer dichos cuidados. La creación de unidades más especializadas incorporó al cuidado de estos pacientes a otros especialistas que procedían de las especialidades de medicina interna, cardiología o pediatría, entre otras
En España, las primeras unidades de cuidados críticos se crearon en los hospitales a comienzos de la década de los años setenta. Desde sus inicios, dichas unidades se desmarcaron en su mayor parte de los servicios de anestesiología siendo asignado su control y funcionamiento a otras especialidades, fundamentalmente medicina interna, cardiología y cirugía. Sin embargo, un cierto número de hospitales mantuvo estas unidades bajo la responsabilidad de los servicios de anestesiología hasta la actualidad, mientras que en otros se crearon unidades de reanimación (terminología francesa que hace referencia a las unidades de cuidados críticos), atendidas por anestesiólogos y preferentemente dedicadas a la atención de los pacientes posquirúrgicos. En estos casos se ha demostrado la eficacia en el tratamiento de los pacientes críticos y su eficiencia al ajustar los recursos al menor coste posible. Dependiendo de las áreas geográficas, los centro sanitarios y las especialidades que atienden a los pacientes críticos varía el nombre asignado a las unidades asistenciales (unidad de cuidados intensivos, reanimación, unidad coronaria, unidad de quemados, etc.) La demanda sanitaria generó un crecimiento rápido en el número de unidades de cuidados críticos y contribuyó a que, a través de la Ley de Especialidades (Real Decreto 2015/1978 de 15 de julio), se creara una especialidad primaria en medicina intensiva. La duración de la formación en esta especialidad es en la actualidad en nuestro país de 5 años. Por otro lado, por resolución del Consejo Nacional de Especialidades Médicas se reconoce a los especialistas de anestesiología y reanimación su plena capacitación para la administración de terapia intensiva a pacientes tanto médicos como quirúrgicos, solapando los contenidos de la especialidad de anestesiología, en lo que concierne a los cuidados críticos, con los de la medicina intensiva. La duración de la especialidad es actualmente de 4 años
2. Directrices dadas por la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) aprobadas por el Comité Multidisciplinario para la Formación en Medicina Intensiva (septiembre de 1999)
2.1. Ámbito de la medicina intensiva La medicina intensiva combina el manejo coordinado entre médicos y profesionales de enfermería de los pacientes con fracaso de órganos o funciones que amenazan su vida, incluyendo en ello la estabilización después de intervenciones quirúrgicas importantes. Esta atención debe ser continuada e incluye la monitorización, diagnóstico, soporte de las funciones vitales y el tratamiento de las enfermedades que desencadenan el cuadro crítico
2.2. Adquisición de competencia en medicina intensiva
2.2.1. La competencia en medicina intensiva debe ser adquirida a partir de una acreditación en especialidades primarias como anestesiología, medicina interna, pediatría, neumología, cirugía y otras
2.2.2. Se sugiere un período de formación en medicina intensiva de 2 años para adquirir los conocimientos y habilidades que serían necesarios para completar la formación en la especialidad primaria
2.2.3. Las especialidades primarias deben ofrecer un conocimiento básico y una actitud hacia la medicina intensiva dentro de su propia formación
2.2.4. La formación en cuidados críticos recibida dentro de la especialidad primaria (6 a 12 meses) pueda ser aceptada como parte de la especialización en medicina intensiva
2.2.5. Debe establecerse un catálogo de conocimientos y habilidades que definan el contenido de la especialidad de medicina intensiva. Así mismo, deben definirse los criterios de acreditación de los centros de formación en medicina intensiva y los programas de formación continuada. Estos criterios deben estar conformes a los estándares nacionales e internacionales, incluyendo las recomendaciones de la UEMS y las guías de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
3. Consideraciones específicas en el marco actual español respecto a la formación en medicina intensiva
3.1. Las directrices establecidas por la UEMS tienen trascendencia en tres aspectos básicos:
3.1.1. Aspecto científico: viene dado por la naturaleza multidisciplinaria del cuidado de los pacientes críticos (medicina intensiva) que puede ser abordado desde diferentes especialidades
3.1.2. Aspecto social: implica adecuar los recursos tanto de formación como asistenciales al más bajo coste económico
3.1.3. Aspecto político: pretende aportar un modelo único que sea intercambiable dentro de Europa
3.2. Ante estas directrices es indispensable que, con la mayor brevedad posible, el Gobierno Español establezca las medidas legislativas y organizativas necesarias con el fin de adecuar el actual sistema de responsabilidades y formación en medicina intensiva a las propuestas por la Unión Europea
3.3. Es preciso, por tanto, elaborar un proyecto que establezca las bases del cambio de responsabilidades y la configuración de todos los aspectos que deben modificarse en el período de transición, con el fin de evitar que los pacientes críticos de nuestro país se vean afectados negativamente durante el proceso. Así mismo, deberían considerarse y respetarse las situaciones concretas de personas y organizaciones, en virtud de la actividad desempeñada hasta la actualidad, para preservar los derechos de equiparación profesional y laboral
3.4. Es indispensable que en el proceso participen como partes directamente implicadas, la Administración (Ministerio de Sanidad y Consumo, Educación, Administraciones Territoriales, etc.) y las Comisiones Nacionales y Sociedades científicas pertinentes. Estas últimas deberán garantizar que el contenido asistencial y formativo se desarrolle y potencie sobre la base de los recursos y conocimientos que aporta cada una de las especialidades, con el fin de mejorar la atención sanitaria del país a los pacientes críticos
3.5. En la realidad española actual, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) es consciente del problema que representa el cuidado de los pacientes críticos
Por ello, la SEDAR asume la responsabilidad de contribuir generosamente a la resolución de este cambio fundamental para el futuro de la sanidad española y propone liderar este proceso conjuntamente con la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), dado el contenido de sus respectivas especialidades y el potencial de recursos humanos y materiales que poseen. Todo ello sin menoscabo de otras especialidades que pudieran adherirse siguiendo las directrices dadas por la UEMS
3.6. La SEDAR se adhiere totalmente a las directrices dadas por la UEMS. En esta línea, urge la equiparación del período de formación de la especialidad de anestesiología y reanimación (en la actualidad de 4 años) a 5 años, como está establecido en otros países de la Comunidad Europea
3.7. La SEDAR quiere resaltar la importancia que tiene este proceso para la especialidad de anestesiología y reanimación, que afectará a la formación y actividad asistencial en cuidados críticos en España. El contenido de la especialidad de anestesiología y reanimación conlleva los conocimientos y habilidades necesarios para afrontar asistencialmente cualquier situación crítica hospitalaria y extrahospitalaria tanto en las áreas quirúrgicas como médicas. Por otra parte, los servicios de anestesiología y reanimación aportan en la actualidad a la sanidad española unos recursos humanos, científicos y organizativos de gran magnitud que garantizan una calidad asistencial al coste más bajo en el ámbito de la atención al paciente crítico.
1. Antecedentes
La atención clínica de los cuidados críticos adquirió personalidad propia a partir de la década de los setenta ante la demanda médica y social de atender pacientes graves utilizando técnicas médicas sofisticadas. Este hecho requirió la creación de unidades específicas y aisladas del resto de áreas de hospitalización con el objetivo de tratar y mantener las funciones vitales de pacientes que presentaran procesos agudos que comprometieran su vida. De esta forma, se crearon unidades especializadas en las áreas de neonatología, cardiología, cirugía, neurocirugía y quemados, de las cuales eran responsables médicos que dedicaban la mayor parte de su actividad asistencial al cuidado de los pacientes críticos
La aparición y evolución de esta especialidad médica difirió en España de la mayoría de la de los países europeos y de los EE.UU. Fuera de España, el cuidado de los pacientes críticos estuvo a cargo o se asignó a los servicios de anestesiología, basándose en los conocimientos y quehaceres de la especialidad, que incluye la experiencia y cuidados médicos del paciente en situaciones críticas: manejo de la vía aérea, ventilación mecánica, fluidoterapia, soporte hemodinámico, mantenimiento de la homeostasis ante la agresión, etc. Es por ello que, mayoritariamente, las unidades de cuidados críticos han estado en todo momento bajo la responsabilidad de los departamentos de anestesiología, incluyendo tanto el cuidado de los pacientes como la formación del personal médico especializado para ejercer dichos cuidados. La creación de unidades más especializadas incorporó al cuidado de estos pacientes a otros especialistas que procedían de las especialidades de medicina interna, cardiología o pediatría, entre otras
En España, las primeras unidades de cuidados críticos se crearon en los hospitales a comienzos de la década de los años setenta. Desde sus inicios, dichas unidades se desmarcaron en su mayor parte de los servicios de anestesiología siendo asignado su control y funcionamiento a otras especialidades, fundamentalmente medicina interna, cardiología y cirugía. Sin embargo, un cierto número de hospitales mantuvo estas unidades bajo la responsabilidad de los servicios de anestesiología hasta la actualidad, mientras que en otros se crearon unidades de reanimación (terminología francesa que hace referencia a las unidades de cuidados críticos), atendidas por anestesiólogos y preferentemente dedicadas a la atención de los pacientes posquirúrgicos. En estos casos se ha demostrado la eficacia en el tratamiento de los pacientes críticos y su eficiencia al ajustar los recursos al menor coste posible. Dependiendo de las áreas geográficas, los centro sanitarios y las especialidades que atienden a los pacientes críticos varía el nombre asignado a las unidades asistenciales (unidad de cuidados intensivos, reanimación, unidad coronaria, unidad de quemados, etc.) La demanda sanitaria generó un crecimiento rápido en el número de unidades de cuidados críticos y contribuyó a que, a través de la Ley de Especialidades (Real Decreto 2015/1978 de 15 de julio), se creara una especialidad primaria en medicina intensiva. La duración de la formación en esta especialidad es en la actualidad en nuestro país de 5 años. Por otro lado, por resolución del Consejo Nacional de Especialidades Médicas se reconoce a los especialistas de anestesiología y reanimación su plena capacitación para la administración de terapia intensiva a pacientes tanto médicos como quirúrgicos, solapando los contenidos de la especialidad de anestesiología, en lo que concierne a los cuidados críticos, con los de la medicina intensiva. La duración de la especialidad es actualmente de 4 años
2. Directrices dadas por la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) aprobadas por el Comité Multidisciplinario para la Formación en Medicina Intensiva (septiembre de 1999)
2.1. Ámbito de la medicina intensiva La medicina intensiva combina el manejo coordinado entre médicos y profesionales de enfermería de los pacientes con fracaso de órganos o funciones que amenazan su vida, incluyendo en ello la estabilización después de intervenciones quirúrgicas importantes. Esta atención debe ser continuada e incluye la monitorización, diagnóstico, soporte de las funciones vitales y el tratamiento de las enfermedades que desencadenan el cuadro crítico
2.2. Adquisición de competencia en medicina intensiva
2.2.1. La competencia en medicina intensiva debe ser adquirida a partir de una acreditación en especialidades primarias como anestesiología, medicina interna, pediatría, neumología, cirugía y otras
2.2.2. Se sugiere un período de formación en medicina intensiva de 2 años para adquirir los conocimientos y habilidades que serían necesarios para completar la formación en la especialidad primaria
2.2.3. Las especialidades primarias deben ofrecer un conocimiento básico y una actitud hacia la medicina intensiva dentro de su propia formación
2.2.4. La formación en cuidados críticos recibida dentro de la especialidad primaria (6 a 12 meses) pueda ser aceptada como parte de la especialización en medicina intensiva
2.2.5. Debe establecerse un catálogo de conocimientos y habilidades que definan el contenido de la especialidad de medicina intensiva. Así mismo, deben definirse los criterios de acreditación de los centros de formación en medicina intensiva y los programas de formación continuada. Estos criterios deben estar conformes a los estándares nacionales e internacionales, incluyendo las recomendaciones de la UEMS y las guías de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
3. Consideraciones específicas en el marco actual español respecto a la formación en medicina intensiva
3.1. Las directrices establecidas por la UEMS tienen trascendencia en tres aspectos básicos:
3.1.1. Aspecto científico: viene dado por la naturaleza multidisciplinaria del cuidado de los pacientes críticos (medicina intensiva) que puede ser abordado desde diferentes especialidades
3.1.2. Aspecto social: implica adecuar los recursos tanto de formación como asistenciales al más bajo coste económico
3.1.3. Aspecto político: pretende aportar un modelo único que sea intercambiable dentro de Europa
3.2. Ante estas directrices es indispensable que, con la mayor brevedad posible, el Gobierno Español establezca las medidas legislativas y organizativas necesarias con el fin de adecuar el actual sistema de responsabilidades y formación en medicina intensiva a las propuestas por la Unión Europea
3.3. Es preciso, por tanto, elaborar un proyecto que establezca las bases del cambio de responsabilidades y la configuración de todos los aspectos que deben modificarse en el período de transición, con el fin de evitar que los pacientes críticos de nuestro país se vean afectados negativamente durante el proceso. Así mismo, deberían considerarse y respetarse las situaciones concretas de personas y organizaciones, en virtud de la actividad desempeñada hasta la actualidad, para preservar los derechos de equiparación profesional y laboral
3.4. Es indispensable que en el proceso participen como partes directamente implicadas, la Administración (Ministerio de Sanidad y Consumo, Educación, Administraciones Territoriales, etc.) y las Comisiones Nacionales y Sociedades científicas pertinentes. Estas últimas deberán garantizar que el contenido asistencial y formativo se desarrolle y potencie sobre la base de los recursos y conocimientos que aporta cada una de las especialidades, con el fin de mejorar la atención sanitaria del país a los pacientes críticos
3.5. En la realidad española actual, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) es consciente del problema que representa el cuidado de los pacientes críticos
Por ello, la SEDAR asume la responsabilidad de contribuir generosamente a la resolución de este cambio fundamental para el futuro de la sanidad española y propone liderar este proceso conjuntamente con la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), dado el contenido de sus respectivas especialidades y el potencial de recursos humanos y materiales que poseen. Todo ello sin menoscabo de otras especialidades que pudieran adherirse siguiendo las directrices dadas por la UEMS
3.6. La SEDAR se adhiere totalmente a las directrices dadas por la UEMS. En esta línea, urge la equiparación del período de formación de la especialidad de anestesiología y reanimación (en la actualidad de 4 años) a 5 años, como está establecido en otros países de la Comunidad Europea
3.7. La SEDAR quiere resaltar la importancia que tiene este proceso para la especialidad de anestesiología y reanimación, que afectará a la formación y actividad asistencial en cuidados críticos en España. El contenido de la especialidad de anestesiología y reanimación conlleva los conocimientos y habilidades necesarios para afrontar asistencialmente cualquier situación crítica hospitalaria y extrahospitalaria tanto en las áreas quirúrgicas como médicas. Por otra parte, los servicios de anestesiología y reanimación aportan en la actualidad a la sanidad española unos recursos humanos, científicos y organizativos de gran magnitud que garantizan una calidad asistencial al coste más bajo en el ámbito de la atención al paciente crítico.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
